Ψωριασική Ονυχία

Η ψωριασική ονυχία παρατηρείται σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς με ψωρίαση και επομένως έχει εμφανή αρνητικό κοινωνικό αντίκτυπο. Τα αρχικά συμπτώματα ποικίλλουν και περιλαμβάνουν αλλαγές στη μήτρα του νυχιού, στην κοίτη του νυχιού ή και στα δύο.

Βασικά Χαρακτηριστικά

  • Τα βοθρία και η ονυχόλυση αποτελούν τις πιο κοινές κλινικές εκδηλώσεις της ψωρίασης στα νύχια.
  • Η συχνότητα των κλινικών χαρακτηριστικών διαφέρει μεταξύ των νυχιών των χεριών και των ποδιών.
  • Οι αλλοιώσεις στη μήτρα των νυχιών περιλαμβάνουν τα βοθρία των νυχιών, τη λευκονυχία, ερυθρές κηλίδες στο μηνίσκο των νυχιών και την τραχυωνυχία.
  • Στην κοίτη του νυχιού μπορεί να εμφανιστούν δυσμορφίες, όπως ονυχόλυση, σχισμοειδείς αιμορραγίες, υπερκεράτωση και κιτρινόχροες κηλίδες.
  • Η ποιότητα ζωής των ασθενών με ψωρίαση στα νύχια είναι χειρότερη από ότι των ασθενών με ψωρίαση σε άλλα σημεία του σώματος.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε το 2011 στην Ελλάδα, μεταξύ των 225 ασθενών με ψωρίαση, οι 152 (66,7%) είχαν ψωρίαση στα νύχια. Τα πιο συχνά χαρακτηριστικά σε αυτόν τον πληθυσμό ήταν οι κιτρινόχροες κηλίδες και η ονυχόλυση. Τα βοθρία βρέθηκαν στο 57,9% των ασθενών, ενώ η υπερκεράτωση υπονυχίου στο 50,7% των ασθενών. Τραχυωνυχία παρατηρήθηκε στο 41,4% των ασθενών, ενώ υπήρχε εμφανής λευκονυχία, καθώς και αιμορραγίες στο 41,4% και μόνο δύο ασθενείς παρουσίαζαν ερυθρά στίγματα, τα οποία ήταν το λιγότερο συχνά εντοπιζόμενο χαρακτηριστικό.
Η κατανομή των ψωριασικών χαρακτηριστικών διαφέρει μεταξύ των νυχιών των χεριών και των ποδιών. Στα νύχια των ποδιών συνήθως εμφανίζονται κιτρινόχροες κηλίδες, υπερκεράτωση υπονυχίου, ονυχόλυση και τραχυωνυχία, ενώ στα νύχια των χεριών πιο συχνά παρουσιάζονται βοθρία, υπερκεράτωση υπονυχίου, σχισμοειδείς αιμορραγίες και κιτρινόχροες κηλίδες.



Κλινικά Χαρακτηριστικά

Τα κλινικά χαρακτηριστικά της ψωριασικής ονυχίας οφείλονται στις φλεγμονώδεις υπερκερατωσικές βλατίδες. Η εμφάνιση των συγκεκριμένων βλατίδων διαφέρει ανάλογα με το σημείο του νυχιού που επηρεάζεται. Τα κλινικά χαρακτηριστικά προέρχονται είτε από τη μήτρα είτε από την πλάκα του νυχιού.
Τα βοθρία των νυχιών, η λευκονυχία (λευκά στίγματα), τα ερυθρά στίγματα στο μηνίσκο του νυχιού και κάποιες φορές η τραχυωνυχία προέρχονται από τη μήτρα του νυχιού και ενσωματώνονται στην αναπτυσσόμενη πλάκα του νυχιού. Όλα αυτά τα χαρακτηριστικά παρατηρούνται στην πλάκα του νυχιού. Αντιθέτως, στην κοίτη του νυχιού παρουσιάζονται ονυχόλυση, σχισμοειδείς αιμορραγίες, υπερκεράτωση και κιτρινόχροες κηλίδες, όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα. Άλλες αλλοιώσεις στα νύχια των ασθενών με ψωρίαση είναι οι επιμήκεις ακρολοφίες, οι οποίες εκτείνονται από το επωνύχιο έως το απώτερο τμήμα του νυχιού και οι εγκάρσιες αύλακες («Beau lines»). Οι εγκάρσιες αύλακες είναι συνέπεια της σποραδικής ενόχλησης της μήτρας του νυχιού και μπορεί να εξαπλωθούν στην πλάκα του νυχιού, με αποτέλεσμα τη μη μόνιμη απώλεια του νυχιού.


Κλινικά χαρακτηριστικά που προέρχονται
από τη μήτρα του νυχιού
Κλινικά χαρακτηριστικά που προέρχονται
από τη πλάκα του νυχιού
Βοθρία νυχιού Ονυχόλυση
Λευκονυχία (λευκές κηλίδες) Σχισμοειδείς αιμορραγίες
Σχισμοειδείς αιμορραγίες Υπερκεράτωση υπονυχίου
Τραχυωνυχία Κιτρινόχροες κηλίδες

Εκτός από τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της ψωρίασης στα νύχια, υπάρχουν συχνά και δευτερεύοντα χαρακτηριστικά. Για παράδειγμα, στο 18% των ασθενών με ψωρίαση στα νύχια έχει βρεθεί και παρουσία μυκητιασικών λοιμώξεων (ονυχομυκητίαση), οι οποίες μπορεί να μιμούνται τα κλινικά χαρακτηριστικά της ψωρίασης στα νύχια. Δυστυχώς, η παρουσία και των δύο παθήσεων αυξάνει τη σοβαρότητα της ψωριασικής ονυχίας. Επιπλέον, υπάρχει σημαντική συσχέτιση της ψωρίασης στα νύχια με πόνο και παραμορφώσεις στις αρθρώσεις. Όλα αυτά τα κλινικά χαρακτηριστικά αποτελούν ενδείξεις για τον δερματολόγο ότι ο ασθενής μπορεί να έχει ψωρίαση στα νύχια.


Κλινική διάγνωση

Η κλινική διάγνωση της ψωριασικής ονυχίας μπορεί να είναι δύσκολη, καθώς τα συμπτώματα αποτελούν κοινά χαρακτηριστικά πολλών παθήσεων των νυχιών. Η παρουσία πολλαπλών σημείων σε διαφορετικά νύχια αποτελεί σημαντική ένδειξη της πάθησης. Η διάγνωση είναι ιδιαίτερα δύσκολη όταν πρόκειται για απλή ονυχόλυση, δηλ. όταν υπάρχει ονυχόλυση χωρίς κιτρινόχροες κηλίδες, στα νύχια των χεριών και σε περίπτωση υπονύχιας υπερκεράτωσης στα νύχια των χεριών ή/και των ποδιών. Όταν πρόκειται για απλή ονυχόλυση, η οποία δεν σχετίζεται με άλλα σημεία ψωρίασης, η δερματοσκόπηση του υπονυχίου είναι ίσως η μοναδική μέθοδος για σωστή διάγνωση. Σε περίπτωση υπονύχιας υπερκεράτωσης, η παρουσία αργυρόλευκων κηλίδων είναι ενδεικτική της ύπαρξης ψωρίασης. Η επίκτητη υπονύχια υπερκεράτωση που προσβάλλει όλα τα νύχια των χεριών, των ποδιών ή και των δύο είναι επίσης ενδεικτικό σημείο για τη διάγνωση της ψωρίασης. Άλλα χαρακτηριστικά που μπορεί να υποδηλώνουν ψωριασική ονυχία είναι η ύπαρξη περισσότερων των 20 βοθρίων στα νύχια των χεριών, η ονυχόλυση με ερυθηματώδες περίγραμμα, καθώς και η ύπαρξη ροζ κηλίδων στην κοίτη του νυχιού.


Επιλογή θεραπείας για την Ψωριασική Ονυχία

  • Η επιλογή της βέλτιστης θεραπείας για ασθενείς με ψωριασική ονυχία αποτελεί επιστήμη αλλά και τέχνη.
  • Η επιλογή της θεραπείας για την ψωριασική ονυχία εξαρτάται από πολλούς παράγοντες που σχετίζονται είτε με τον ασθενή είτε με την ψωρίαση.
  • Η έκταση και η σοβαρότητα της ψωριασικής ονυχίας και η επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών είναι σημαντικοί παράγοντες για την επιλογή της θεραπείας.

Η επιλογή της θεραπείας για την ψωριασική ονυχία εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, οι οποίοι μπορεί να σχετίζονται είτε με τον ασθενή είτε με την πάθηση. Ακριβώς όπως η ψωρίαση σε άλλα σημεία του δέρματος (κεφάλι, γεννητικά όργανα, παλάμες) παρουσιάζει μοναδικές προκλήσεις σε σχέση με τη θεραπεία, έτσι και στα νύχια, η θεραπεία μπορεί να είναι δύσκολη λόγω των ανατομικών και φυσιολογικών χαρακτηριστικών του νυχιού. Υπάρχουν μερικά αρχικά βήματα από τα οποία επωφελούνται οι περισσότεροι ασθενείς με ψωρίαση.

  • Η εκπαίδευση σχετικά με την πορεία της ψωριασικής ονυχίας, συμπεριλαμβανομένου του ρυθμού ανάπτυξης των νυχιών και του χρονοδιαγράμματος βελτίωσης, είναι σημαντική.
  • Η αξιολόγηση της έκτασης της πάθησης στα νύχια και η επίπτωση που έχει στην ποιότητα ζωής του ασθενούς σε επαγγελματικό και κοινωνικό επίπεδο αποτελούν, επίσης, σημαντικό παράγοντα. Μερικοί ασθενείς δεν ενοχλούνται ακόμα και εάν έχουν σοβαρή ψωρίαση στα νύχια, ενώ άλλοι ασθενείς μπορεί να επηρεάζονται σημαντικά λόγω της εμφάνισης ελάχιστης βοθρίωσης ή ονυχόλυσης. Ένα ερωτηματολόγιο ασθενούς είναι χρήσιμο για τη συγκέντρωση αυτών των πληροφοριών από τον ασθενή.
  • Απαραίτητη είναι η βασική φροντίδα των νυχιών για όλους τους ασθενείς με ψωρίαση. Η υπερβολική ενασχόληση με τα νύχια μπορεί να οδηγήσει στο φαινόμενο Koebner και να επιδεινώσει την εξέλιξη της ψωρίασης. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται να φροντίζουν τα νύχια τους απαλά, να φοράνε γάντια και να περιορίζουν τις ισχυρές χημικές και κοσμητικές θεραπείες.

Η θεραπεία της ψωρίασης στα νύχια διακρίνεται σε τοπική θεραπεία, ενδοβλαβική θεραπεία, θεραπεία με συσκευές και συστημική θεραπεία με παραδοσιακά φάρμακα ή βιολογικούς παράγοντες.


Τοπική Θεραπεία

Οι ασθενείς που ενοχλούνται λίγο από την ψωρίαση στα νύχια και δεν έχουν λάβει προηγουμένως θεραπεία για την ψωρίαση στα νύχια θα πρέπει να δοκιμάσουν αρχικά την τοπική θεραπεία. Υπάρχουν πολλά σκευάσματα για την αντιμετώπιση της ψωριασικής ονυχίας, όπως διαλύματα, κρέμες, αλοιφές, λάκες, τζελ και αφροί, τα οποία εφαρμόζονται είτε με είτε χωρίς περίδεση. Τα τοπικά εφαρμοζόμενα φάρμακα που έχουν μελετηθεί εκτενέστερα για τη θεραπεία της ψωριασικής ονυχίας είναι το διάλυμα και η λάκα κλοβεταζόλης, η ταζαροτένη και η καλσιτριόλη (Βιταμίνη D). Επιπλέον, έχουν δημοσιευθεί μελέτες μικρότερης κλίμακας για το τακρόλιμους, τη διθρανόλη, την τοπική φθοριοουρακίλη και την κυκλοσπορίνη. Σύμφωνα με μια πρόσφατη δημοσίευση, το συστατικό indigo naturalis είναι αποτελεσματικό στην βελτίωση της ψωριασικής ονυχίας στα παιδιά.


Ενδοβλαβική Θεραπεία

Για ασθενείς με ήπια έως μέτρια ψωριασική ονυχία που δεν ανταποκρίνονται στην τοπική θεραπεία, ενδείκνυται η χρήση ενδοβλαβικής κορτιζόνης. Οι ενδοβλαβικές ενέσεις με χαμηλή δόση κορτικοστεροειδών θεωρούνται από κάποιους ως ο πυλώνας της τοπικής θεραπείας για την ψωριασική ονυχία. Συνήθως χρησιμοποιείται τριαμσινολόνη σε δόσεις από 2,5 έως 10 mg/cc, η οποία χορηγείται αργά με βελόνα 30 gauge εντός της εγγύς και της πλάγιας πτυχής του νυχιού κάθε 4 - 8 εβδομάδες. Όταν πραγματοποιείται προσεκτικά, η διαδικασία δεν είναι επώδυνη, ενώ επίσης βοηθάει η ψύξη του δέρματος πριν από τη χορήγηση των ενέσεων, οι οποίες πρέπει να χορηγούνται επιφανειακά εντός των πτυχών των νυχιών, ώστε το επιτευχθεί διάχυση του φαρμάκου στην κοίτη και τη μήτρα του νυχιού. Η άμεση χορήγηση της ένεσης εντός της μήτρας του νυχιού είναι επώδυνη, προκαλεί υπονύχιες αιμορραγίες και δεν είναι απαραίτητη για να είναι επιτυχής η θεραπεία.



Συσκευές Φωτοθεραπείας

Με την φωτοθεραπεία τα νύχια συνήθως βελτιώνονται με την πάροδο του χρόνου. Σύμφωνα με δύο πρόσφατες μικρές μελέτες, το 595 nm παλμικό laser χρωστικής (PDL) είναι αποτελεσματικό. Επιπλέον, η φωτοδυναμική θεραπεία (PDT) με χρήση μεθυλ-αμινολεβουλινικού οξέος και εφαρμογή 595 nm PDL δεν φάνηκε να είναι περισσότερο αποτελεσματική σε σχέση με την εφαρμογή του PDL μόνο.


Συστηματική Θεραπεία

Οι ασθενείς με σοβαρή ψωριασική ονυχία, η οποία δεν ανταποκρίνεται στην τοπική θεραπεία ή έχουν εκτεταμένη ψωρίαση κατά πλάκας ή/και ψωριασική αρθρίτιδα συνήθως επωφελούνται από τη συστηματική θεραπεία είτε με παραδοσιακούς παράγοντες, όπως η μεθοτρεξάτη, είτε με βιολογικούς παράγοντες. Η ασιτρετίνη, ένα από του στόματος χορηγούμενο ρετινοειδές, έχει φανεί ότι είναι αποτελεσματική στην ψωριασική ονυχία σε πολύ χαμηλές δόσεις 0,2-0,3 mg/κιλό/ημέρα, καθώς και σε δόση 0,5 mg/κιλό/ημέρα όταν χρησιμοποιείται μαζί με λάκα νυχιών με ουρία. Παρόλο που έχει φανεί ότι η μεθοτρεξάτη και η κυκλοσπορίνη είναι αποτελεσματικά φάρμακα για τη θεραπεία της κοινής ψωρίασης, υπάρχουν λίγες μελέτες που εξετάζουν την ψωρίαση στα νύχια.

Βιολογικοί Παράγοντες

Η προηγούμενη δεκαετία αποτέλεσε την απαρχή των βιολογικών παραγόντων, τα οποία είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά και ασφαλή στη θεραπεία της ψωρίασης και της ψωριασικής αρθρίτιδας. Υπάρχουν δεδομένα που επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα των παρακάτω παραγόντων: ινφλιξιμάμπη, αδαλιμουμάμπη, ετανερσέπτη, γκολιμουμάμπη, αλεφασέπτη και ουστεκίνουμαμπη.

Η έκταση και η σοβαρότητα της ψωριασικής ονυχίας, αλλά και η επίπτωση στην ποιότητα ζωής αποτελούν σημαντικούς παράγοντες για την επιλογή της θεραπείας της ψωριασικής ονυχίας, Εξίσου σημαντικοί παράγοντες είναι προφανώς η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια μιας συγκεκριμένης θεραπείας για την ψωριασική ονυχία. Άλλοι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη είναι αποδοχή του ασθενούς, η ευκολία χορήγησης, η άνεση που παρέχει και το κόστος της κάθε θεραπευτικής επιλογής.

Οι σημαντικότεροι παράγοντες που καθοδηγούν και κατευθύνουν την επιλογή της θεραπείας για την ψωριασική ονυχία, είναι οι ακόλουθοι:

  • Ηλικία ασθενούς
  • Θεραπείες που έχουν χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν
  • Φύλο, εγκυμοσύνη ή θηλασμός
  • Ιατρικό ιστορικό/ φάρμακα/ συννοσηρότητες, κίνδυνος φυματίωσης, κίνδυνος λοίμωξης, αντενδείξεις
  • Σοβαρότητα της ψωρίασης στα νύχια βάσει των συμπτωμάτων, όπως πόνος
  • Επίπτωση στην ποιότητα ζωής λόγω της ψωρίασης στα νύχια
  • Ψυχολογικοί παράγοντες που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής
  • Έκταση ψωρίασης στο δέρμα (κλίμακες BSA, PASI, NAPPA)
  • Παρουσία ψωριασικής αρθρίτιδας
  • Κόστος θεραπείας
  • Ευκολία θεραπείας
  • Κίνητρα ασθενούς
  • Κίνητρα ασθενούς
  • Διαθεσιμότητα πόρων για την πληρωμή της θεραπείας
  • Όφελος έναντι κινδύνου για κάθε ασθενή